Deklaracja PTST
Treść deklaracji PTPS
Polskie Towarzystwo Psychiatrii Sądowej
KARTA EWIDENCYJNA nr ……
Nazwisko i imię .......................................................................................................................
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( wypełnić pismem drukowanym)Zawód ..........................................................................................................................................
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Miejsce i data urodzenia ...........................................................................................................
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Miejsce zamieszkania (adres): ..................................................................................................
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Uczelnia i data uzyskania dyplomu lekarskiego lub ukończenia innych studiów wyższych..........................................................................................................
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Tytuły naukowe....................................................................................................................
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Członkostwo innych Towarzystw Naukowych:
1 ............................................................................................................................................
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2 .........................................................................................................................................
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Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej
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Aktualne miejsce pracy
(adres).............................................................................................................
Telefon(y) ..................................................................................................... adres e-mail...................................................................................................................fax ...................................................................................................................
DEKLARACJA
Na podst. art. 23 ust. 1 pkt 5 i ust. 4 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych zgadzam się na przechowywanie moich danych osobowych w zbiorze PTPS.
Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu PTPS.
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(miejscowość) (data) (podpis) Członkowie wprowadzający:1..................................................................................... 2...................................................................................
UCHWAŁA ZARZĄDU PTPS
Przyjęty do Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Sądowej na posiedzeniu Zarządu Głównego w dniu
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(sekretarz) (przewodniczący)
Skreślony z listy członków Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Sądowej w dniu..........................................
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(sekretarz) (przewodniczący)
Składki członkowskie:
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Udział w Konferencjach (punkty edukacyjne):
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